Las ACO (por sus siglas en inglés (Accountable Care Organizations)) no son fáciles de establecer y su crecimiento, por el momento, es lento. Sin embargo, los beneficios para las cautivas podrían ser enormes.

Las ACO (por sus siglas en inglés (Accountable Care Organizations)) no son fáciles de establecer y su crecimiento, por el momento, es lento. Sin embargo, los beneficios para las cautivas podrían ser enormes.

Según los consultores de seguros, las Organizaciones de Cuidado Responsable (o ACO, por sus siglas en inglés), que ofrecen incentivos a los doctores y hospitales para brindar cuidado de calidad a los beneficiarios de Medicare también podrían ofrecer la próxima gran oportunidad de crecimiento para las cautivas.

Las cautivas ya brindan reaseguro contra riesgos de responsabilidad civil por mala praxis a grupos de médicos y hospitales, y un puñado de empresas grandes utiliza cautivas para financiar beneficios de discapacidad y vida a largo plazo patrocinados por el empleador.

¿Entonces, porqué no las organizaciones de cuidado responsable?

“La cautiva surge porque todos estos sistemas de cuidado de la salud tienen cautivas para la mala praxis médica y los doctores comparten el riesgo”, afirmó la semana pasada Karin Landry, socia gerente de Spring Consulting Group en Boston, en la conferencia anual de la Asociación de Compañías Aseguradoras Cautivas celebrada en Scottsdale, Arizona.   “De modo que la industria busca hacer lo mismo en una población de empleadores”.

Las organizaciones de cuidado responsable ofrecen a los empleadores acceso a un completo sistema de atención sanitaria en lugar de a programas individuales de cuidado de la salud brindados en «segmentos» separados. Una ACO acepta gestionar todas las necesidades de asistencia sanitaria — servicios primarios, hospitalarios y de cuidados intensivos — de un  grupo de beneficiarios de Medicare durante al menos tres años, por ejemplo.

Sin embargo, crear una ACO no es fácil, y presenta sus propios riesgos. Una ACO acepta hacerse cargo de la calidad, el costo, el cuidado de los beneficiarios y la gestión eficaz de una población entera.

Mientras que los hospitales operan sobre la base de un modelo sin fines de lucro, los grupos de proveedores, como doctores o especialistas, a menudo operan basados en un modelo con fines de lucro, y ello puede crear conflictos entre el hospital y los consultorios médicos, explicó Landry.

Le correspondería a la ACO gestionar ese riesgo, y ahí es exactamente donde radica la oportunidad para la cautiva, agregó.

Las cautivas podrían permitir a los doctores y hospitales compartir el ahorro en el costo generado por la ACO, y serían responsables de distribuir dicho ahorro entre los doctores y hospitales que prestan los servicios, dijo Landry.

La cobertura del tipo stop-loss y las exposiciones al riesgo por mala praxis médica, por ejemplo, también serían gestionados por la cautiva.  La cautiva ayudaría a defenderse contra los reclamos por mala praxis y realizaría controles para ayudar a reducir los errores médicos, continuó diciendo Landry.

En una entrevista anterior con Risk & Insurance®, Dianne Salter, vicepresidente senior de seguros de Jefferson Health System en Philadelphia, manifestó que las cautivas brindan a las compañías flexibilidad para adaptar la cobertura.

“Uno puede reaccionar de manera rápida e inteligente ante las cambiantes condiciones», afirmó Salter.  “Esta flexibilidad, creo, será muy importante cuando la reforma en el cuidado de la salud se convierta en una realidad en los años venideros».

La industria del cuidado de la salud es uno de los sectores que más utilizan cautivas para reasegurar el riesgo. Los gerentes de los seguros de salud se interesan en las cautivas como una manera de asegurar sus riesgos corporativos debido a la incertidumbre que rodea la reforma sanitaria.

“Esas opciones son cada vez más importantes ya que la industria continúa consolidándose con la reforma de la atención de la salud”, expresó Nancy Gray, directora gerente regional en Aon Risk Solutions, en una entrevista anterior para Risk & Insurance®. “A medida que más hospitales compran consultorios médicos, por ejemplo, una cautiva puede tener mucho sentido».

Las cautivas y los grupos de retención de riesgos ya cubren las especialidades médicas. El grupo de retención de riesgos Ophthalmic Mutual Insurance Co., por ejemplo, asegura a 4.250 oftalmólogos en todo el país.

El modelo de ACOs ha existido desde hace al menos tres años, pero viene creciendo con lentitud. Estas organizaciones se crearon para abordar el tema de la responsabilidad en la provisión de atención médica, y está previsto que Medicare inicie los primeros programas de ACO este año.

Algunos expertos han comparado a las ACOs con las organizaciones de servicios médicos pre-pagos (Health Maintenance Organizations, HMO, por sus siglas en inglés), que 20 años atrás eran populares.

Las organizaciones de cuidado responsable se incluyeron en la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act) como una herramienta para reformar el sistema de atención sanitaria.  Entre las ACOs que son exitosas se encuentran Kaiser Permanente y Health Partners Medical Group, ambas en California.

Banner Health, con sede en Phoenix, opera en siete estados como uno de los mayores sistemas de atención sanitaria sin fines de lucro del país. El sistema es propietario o alquila 23 hospitales de cuidados intensivos, centros de cuidados a largo plazo, centros de cirugía ambulatoria, y una gama de otros servicios como clínicas de familia, servicios de atención médica en el hogar y el hospicio, y un registro de personal de enfermería.

Las compañías de manufactura y las que ofrecen servicios financieros también utilizan cautivas para brindarles más opciones a los gerentes de seguros cuando las tasas en el mercado tradicional aumentan y los compradores de seguros no pueden encontrar cobertura a tasas razonables.